CIRURGIA BARIÁTRICA - PROFESSORA ROSANE SANTOS

CIRURGIA DE REDUÇÃO DE ESTÔMAGO

 

 

PODE DEVOLVER FERTILIDADE À MULHER

RONI CARYN RABIN - NEW YORK TIMES

De acordo com pesquisa apresentada em um congresso de medicina ocorrido recentemente, a cirurgia de redução gástrica pode ter ajudado a devolver a fertilidade de um grupo de mulheres obesas que não podiam ter filhos devido a um desequilíbrio hormonal causado pela SOP (síndrome do ovário policístico).

Os pesquisadores analisaram os históricos médicos de 566 mulheres com obesidade mórbida que se submeteram à cirurgia de redução de estômago. Os registros de nove anos incluíam 31 pacientes diagnosticadas com a SOP antes da cirurgia. Algumas das mulheres com SOP não queriam ter filhos e outras estavam na pós-menopausa. Porém, segundo os pesquisadores, as seis pacientes que queriam ter filhos conseguiram conceber três anos após a cirurgia. Todas haviam perdido uma quantidade significativa de peso.

O doutor Mohammad Jamal, autor do estudo e professor clínico assistente de cirurgia dos Hospitais da Universidade de Iowa, afirmou ser muito cedo para se recomendar a cirurgia para as mulheres obesas com SOP. Contudo, a cirurgia bariátrica muitas vezes melhora os níveis de açúcar no sangue e pode reduzir a resistência à insulina, o que os estudos relacionaram à SOP, observa ele.

A descoberta foi apresentada na semana retrasada em um encontro da Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica e Metabólica em Orlando, na Flórida.

A efetividade da cirurgia bariátrica na melhoria do diabetes do tipo 2 foi originalmente atribuída principalmente às mudanças dietéticas e à perda de peso. Recentemente várias linhas de trabalhos sugerem que procedimentos cirúrgicos, especialmente o conhecido como bypass em Y, técnica de Roux,(RYGB), tem efeitos glicêmicos independentes da perda de peso.

Entre os trabalhos menciona-se:

1. Estudos em animais mostram que a alteração fluxo entérico do duodeno, como ocorre na RYGB melhora o diabetes do tipo 2 mesmo em animais não obesos.

2. Pacientes submetidos a RYGB mostra grandes melhoras precocemente, quando comparados com que aqueles que se submeteram laparoscopicamente às técnicas de banda gástrica (LABG) com a mesma dieta pós-operatória.

3. Os pacientes que se submeteram à técnica RYBG, quando comparados com os que fizeram LABG, mostram melhora na sensibilidade à insulina e da função da célula beta.

4. Um pequeno grupo de pacientes desenvolveu, após RYGB, hipoglicemia hiperinsulinêmica e que apareceu no período de maior perda de peso.

5. Foi demonstrado que a técnica RYGB altera o teste de tolerância à glicose, a dinâmica de liberação de insulina e outras medidas metabólicas.

As idéias iniciais é que estas alterações ocorriam devido aos processos de mal absorção causados pela cirurgia, entretanto hoje existe um reconhecimento que são devidas aos eventos neuronais e às alterações dos hormônios gastrointestinais. Isto envolve a comunicação direta com o Sistema Nervoso Central que regula o comportamento alimentar, o balanço de energia e as alterações metabólicas no fígado, tecido adiposo, músculo e pâncreas. Isto indiretamente altera a glicemia, a secreção e a ação da insulina.

Resumidamente os principais candidatos são:

1. Ghrelina que é sintetizada no estômago. As concentrações aumentam antes das refeições e estimulam o apetite e participa do início do processo alimentar. Após cirurgias que utilizam RYGB, a Ghrelina diminui.

2. GLP-1,Peptídeo YY,Oxyntomodulina produzidos no íleo, aumentam devido à chegada precoce do alimento nesta região. Todos estes peptídeos têm sido associados com a saciedade e para a manutenção da perda de peso.

Estas modificações não são vistas nas técnicas de LABG. Algumas das alterações acima são responsáveis pela regeneração das ilhotas pancreáticas ou pelo menos a manutenção da massa pancreática.

O QUE É MELHOR PARA O PACIENTE COM DIABETES DO TIPO 2 ?

Em 1991, o Instituto de Saúde Americano, após ouvir especialistas, recomendou a cirurgia bariátrica, para o tratamento de pacientes com obesidade que estivessem informados e motivados para a realização do procedimento. O requisito é que o IMC fosse acima de 40kg/m2, ou entre 35 e 40 kg/m2 para aqueles que apresentassem co-morbidades, aqui incluindo o diabetes.

Em 2010, estas diretrizes foram modificadas, por outro grupo de consultores que recomendaram baixar estes critérios. Assim, para aqueles com co-morbidades o IMC poderia ser maior que 30 kg/m2. O documento considera a cirurgia uma opção para diabéticos com IMC (índice de massa corporal) entre 30 e 35. No entanto, essa indicação para pessoas com obesidade leve só vale em casos excepcionais, quando o diabetes não é controlável clinicamente e há risco cardíaco.

Em março de 2011, a Sociedade Internacional de Diabetes reuniu nos Estados Unidos, um grupo de especialistas e divulgou um documento denominado “The IDF Taskforce on Epidemiology and Prevention”. O texto afirma que a prioridade da cirurgia continua sendo para pacientes com obesidade mórbida (IMC acima de 40), ou moderada (acima de 35) com doenças relacionadas, como o diabetes.

No Brasil, o Conselho Federal de Medicina estabelece que a cirurgia só é indicada para essas duas situações.

As recentes observações demonstram que os procedimentos de cirurgia bariátrica reduz a incidência do diabetes do tipo 2 e diiminuem substancialmente os riscos em muitos pacientes com pré-diabetes. Em grande parte dos estudos tem sido obtidos HbA1c < 7% nos pacientes que fazem cirurgia bariátrica. Os mais beneficiados são aqueles que realizam a cirurgia mais precocemente. As avaliações de custo/ benefício que comparam os tratamentos clínicos com medicamentos versus os cirúrgicos, são também favoráveis aos procedimentos operatórios.

O tratamento do diabetes do tipo 2 com cirurgia bariátrica permanece ainda controverso entre os endocrinologistas clínicos, isto porque para muitos, os estudos são insatisfatórios, pelo pequeno número de casos, ou mal desenhados e sem um seguimento (follow-up) adequado. A segunda razão é o aparecimento de uma série de novas drogas, tais como: biguanidas, inibidores de alfa glicosidase, thiazolidinedionas, glinidas, análogos de GLP1, análogos de amylina, inibidores de dipetidyl peptidase-IV, sequestrantes de ácidos biliares, agonistas de receptores de dopamina.

É necessário chamar a atenção, que assim como os procedimentos cirúrgicos, a utilização destes medicamentos, ainda, necessita de mais tempo para serem avaliados.

Lições obtidas a partir dos procedimentos cirúrgicos podem informar não apenas qual é o melhor procedimento, como também podem levar ao desenvolvimento de novas terapias médicas, intervenções gastrointestinais, ou uma combinação de abordagens para o tratamento e a prevenção do diabetes do tipo 2.

Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes

SLEEVE GÁSTRICO

Resumidamente, a operação consiste em arrancar um pedaço do estômago, diminuindo seu tamanho, sua absorção e diminuindo a fome, pois é eliminada uma parte responsável pela produção desse hormônio.

Essa técnica não mexe com absorção de vitaminas.

O que é a Gastrectomia vertical (Gastric Sleeve)

A gastrectomia vertical (ou gastroplastia vertical, ou gastrectomia em manga, ou “Gastric Sleeve”) foi inicialmente descrita como parte da operação de derivação biliopancreática. O conceito de gastrectomia vertical evoluiu das cirurgias de gastroplastia vertical com banda (Cirurgia de Mason) e da operação de Magenstrasse e Mill, que realizam tunelização parcial da pequena curvatura gástrica com a finalidade de restringir a capacidade de ingestão alimentar.

Mais recentemente, a gastrectomia vertical foi indicada como cirurgia de intervalo da derivação biliopancreática em pacientes super-obesos ou de alto risco. Os resultados imediatos observados com esta indicação levaram a que se propusesse seu uso isolado para o tratamento da obesidade como procedimento restritivo único.

Tem-se, desta forma, a gastrectomia vertical com diferentes indicações neste momento:

• Parte integrante da derivação biliopancreática;
• Cirurgia de intervalo em pacientes super-obesos (IMC > 50) ;
• Pacientes obesos mórbidos idosos ou de alto risco;
• Condições intra operatórias adversas: má exposição, excessiva gordura visceral, fígado grande, aderências intensas ou instabilidade clínica;
• Cirurgia revisional após insucesso de banda gástrica ajustável;
• Outras indicações: pacientes com doença intestinal inflamatória, doença celíaca, anemia intensa ou cirrose hepática.

Além destas indicações, a gastrectomia vertical pode se mostrar uma alternativa viável como tratamento isolado da obesidade mórbida. Algumas publicações recentes mostram ser este procedimento relativamente seguro em termos de morbimortalidade, com adequada diminuição do IMC e perda de excesso de peso, e impacto positivo na resolução das comorbidades relacionadas à obesidade.

Vantagens

• A gastrectomia vertical, sendo procedimento restritivo, não se acompanha de efeitos colaterais significativos quanto a deficiências nutricionais ou de vitaminas;
• Seu insucesso como procedimento isolado permite que seja feita complementação tanto para gastroplastia jejunal em Y de Roux como para a derivação bliopancreática.

Riscos

• Vários aspectos merecem discussão mais aprofundada para a aceitação da gastrectomia vertical como procedimento de uso rotineiro no tratamento cirúrgico da obesidade;
• Os estudos publicados ainda referem-se a resultados de curto e médio prazo;
• Observa-se tendência a reganho de peso no seguimento mais tardio;
• Aspectos técnicos referentes à distância do piloro em que se inicia a gastrectomia, necessidade de calibragem e seu diâmetro, tipo de grampeador, reforço da linha de sutura, ainda precisam melhor esclarecimento visando a segurança e resultado do procedimento

                 INSTRUMENTOS USADOS

                                                                                                                                    
Por quase dois séculos os cirurgiões vem utilizando instrumentos mecânicos nos auxilio das cirurgias.

Os grampeadores são os que mais evoluiram e são utilizados no mundo todo.

Existem vários tipos: circular, linear, linear cortante, de ligadura de vasos sangüíneos e de pele.
Os grampeadores atuais são muito sofisticados disparando centenas de grampos feitos de titânio de aproximadamente 1mm de comprimento e ao mesmo tempo cortando os tecidos separado-os sem deixar aberturas.
Melhoram o tempo da cirurgia auxiliando o cirurgião a ter mais segurança na realização de procedimentos complexos como a cirurgia para obesidade.
Atualmente a cirurgia videolaparoscópica para obesidade seria praticamente impossível de ser realizada sem ele.

É necessário abrir o abdome para realizar estas operações?

Não, atualmente todas as cirurgias para obesidade são realizadas por videolaparoscopia.

Quase todas as cirurgias realizadas na Clínica Marchesini são realizadas por videolaparoscopia - a cirurgia para obesidade não é diferente . Ela é realizada através de 6 ou 7 orifícios, pequenos cortes no abdômen.

As principais vantagens desta via de acesso são que: (a) não há risco de desenvolver hérnia no corte cirúrgico;(b) não há risco de complicações da incisão cirúrgica no pós-operatório como infecção ou seroma (quando gordura liquefeita se junta embaixo da pele sob o corte); (c) esteticamente deixa menos cicatriz e (d) o tempo de retorno às atividades é mais curto.

Somente em algumas situações especiais não é possível realizar a cirurgia por via laparoscópica, como em pessoas que foram submetidas à cirurgias abdominais prévias.

Agumas vezes durante a cirurgia laparoscópica, surgem situações que exigem que o cirurgião converta a cirurgia para um procedimento aberto (como na figura). Esta decisão é baseada em segurança e só pode ser feita durante o ato operatório.

Imagens da Cirurgia Videolaparoscópica




gastronet.com.br.

PROFESSORA ROSANE SANTOS